ご注文フォーム

お名前*必須
(例:健康 爽太郎)
フリガナ*必須
(例:ケンコウ ソウタロウ)
性別*必須 ※選択  
生年月日
郵便番号*必須
(例:123-4567)7桁で入力してください。
住所*必須
(例:鹿児島県○○市●●1丁目2番地3 ハイム健康103号)
※宛先間違いを防ぐため、マンション名、部屋番号もご記入ください。
電話番号
(例:123-456-7890)市外局番から入力してください。
メ−ルアドレス
(半角)*必須

(例:genshi@souken.co.jp)
注文方法*必須 ※どちらか一方を選択してください。
通常購入  定期購入
お得な定期コースのご案内
ご注文数 割引
1袋 5%割引
2〜4袋 10%割引
5〜9袋 15%割引
10〜19袋 20%割引
20袋以上 25%割引
注文個数*必須
袋  価格:2,980円(税込)/袋
※半角数字のみ
定期コ−スの申込 定期コース
開始月
発送日毎月
定期コースでご注文が、 大変お得です。
まとめてご注文いただくと、さらにお得になります。
合計金額
お支払い方法
(手数料なし)*必須

選択

初回ご注文の方で3袋以上ご購入される方・減脂爽健を8,000円以上
ご購入の方は代金引換をお選びください。
他の支払い方法を選択されても無効とさせていただきます。ご了承ください。
配達時間
(代金引換のみ)*必須

選択


その他、
ご要望ご質問等

希望発送日より2日から4日後にお届けします。 また、休止のご連絡は、お早めにお願いします。
ご連絡のない限り 自動発送いたします。代金引換の方は特にご注意下さい。

フリ−ダイヤル
(全国通話料無料)
TEL:0120-586-555
ハガキ 宛先:〒897-0008
鹿児島県南さつま市加世田地頭所2666-4
裏面:商品名・数量・お支払い方法・送付先住所・氏名・電話番号をお忘れなく